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flyindance56

台壽HNRB門診手術雜費理賠依據

HNRB第五條:

被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療
時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其
保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

我猜是依據第五項:【超過全民健康保險給付之住院醫療費用】來理賠

但問題是,他是寫說"住院醫療費用"

但問題是門診外科手術並未住院,又怎能依據這一條來理賠呢?
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保險依師
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flyindance56 您好

保險依師 覺得 flyindance56 的用心值得讚賞

(也謝謝 您的提問 幫助大家釐清條款內容)

實例:  (錠嵂保經的同事 本人的 HNRB 門診手術理賠案例)
右腳毛囊囊腫 施行 門診手術, 有花費 門診手術費 及
人工皮(自費約200~300元) 和 掛號費
人工皮在收據部份是 開立在 材料費 欄位
經我向 我的錠嵂同事求證
如 flyindance56  所推論的 (是正確的)
人工皮自費的錢是 按照 保單條款 第五條 【住院醫療費用保險金之給付】
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 來進行理賠
flyindance56 已經 進行非常好的論述了, 本人就不在重複說明了

結論:

手術費自費的部份 是按照  每次各項外科手術費用以不超過其投
保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。

而門診手術 收據部份的自費材料費 則以 計畫別對應的住院醫療費用限額內給付.

買保險很容易, 會理賠和精算才是高手.

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在第三條保險範圍有解釋
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時,依照本附約約定給付保險金


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Level 4
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第五條 【住院醫療費用保險金之給付】

被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院接受門診外科手術診療
時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其
保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

續參考條款後面保險計畫表之住院醫療費用
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雷鈞
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保險業務員 location 台南市
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flyindance56 您好!

您想問的問題是
「門診外科手術雜費的理賠」

手術的部分第六條有給付說明
第三條為範圍補充
第五條則是住院醫療的費用


第六條 【外科手術費用保險金之給付】
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時,本公司按 被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自 行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但每次各項外科手術費用以不超過其投 保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所 得之數額為限。 

第三條 【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療 時,本公司按其投保計劃內容,依照本附約的約定給付保險金。

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實話客
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保險業務員 location 台南市

有些朋友沒有經過嚴格的邏輯訓練,根本沒了解您的問題。引述第三條無濟於事沒有解答到,甚至也沒了解到您問的問題。第三條您早就看過了對吧??第五條的「或接受門診外科手術診療時」您也早就看到了,再引述一次也無濟於事,對吧??

邏輯是抽象的,抽過象的邏輯可以適用於任何事物,所以我們來先簡化一下這套邏輯,再說明問題:

圈圈社團會員權益第三條:凡本社社員有繳交社費,出差和在本社大樓用餐時,本社按年資階級,給予不同程度出差和用餐補助金。

圈圈社團會員權益第五條:凡本社社員因有第三條的權益,出差和在本社大樓用餐時,本社給予下列實報實銷補助:

1. xxxx

2. xxxx

5. 出差時早餐的附餐飲料費用

您的問題是,如果在本社大樓用餐而並未出差,那麼附餐飲料是否可以實報實銷?如果有的話,寫在哪裡?對吧?說第三條有寫的人,根本沒明白您的問題,對吧?

 

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flyindance56
保戶
老實說是這樣沒錯,不過想說這似乎就是公認一致的答案,且有業務網友願意回就不錯,想想就算了@@
實話客
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保險業務員 location 台南市
用餐時(沒有限定在本社大樓或出差時),全部餐飲可以實報實銷的規定在第六條:

圈圈社團會員權益第六條:凡本社社員因有第三條的權益,用餐時,本社給予下列實報實銷補助:
本社社員在出差或在本社大樓發生的用餐費用,請見社員資歷、餐廳別與報銷上限對照表。

因此,您所疑問的,在本社大樓用餐時,附餐飲料是否能報銷,能報銷多少,被規定在第幾條?答案是第六條。邏輯上來講第五條的5. 是沒有涵蓋到的,文字上講不通的。用第三條來涵蓋也無所助益。

所以這樣回頭來解答「門診手術雜費」應該比較清楚了吧?它合併了「門診手術費」,一起認定為「門診手術費用」,被定義在第六條,會因為您所買的計劃別和施行的手術種類不同,而有不同的上限。如果有住院,才會有引用第五條的5. 去報銷再超過這個上限的花費的機會。
flyindance56
保戶
您好,只是HNRB第六條,他是針對"外科手術費用"來寫的,將手術費照手術表比例賠,並沒有提到"門診手術相關醫療費用"的字眼,他並不像RJ跟HSA,講的是"手術費用"及"手術相關費用",因此門診手術雜費應不是引用這條啊
實話客
Level 5
保險業務員 location 台南市
這個「外科手術費用」的「手術費用」幾個字,的確是一個名詞,各自表述沒錯。

有一家保險公司對於「手術費用」是這樣表述的,而且引用在爭議處理時:

手術費用(包含手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費)

如果訂定條款的人,當初撰寫「手術費用」幾個字時,心裡是這樣想的(現在無法求證,而且執行的人也可以承認也可以否認),而且執行理賠的人員也是這樣心證的話,那麼您的問題就已經解決。我請您吃飯的時候,正常的心證是會帶有喝湯和飲料的,我不至於請您只吃飯然後湯錢和飲料錢讓您自己出。但是餐廳店員可能會說飯是70, 湯是50,您若又要飯又要湯的話請改點套餐110。至於餐廳店員會不會聲明我們的「套餐」是指含有飯和湯的,如果這位先生是請您吃「飯」而不是吃「套餐」的話,抱歉您是沒有湯的!?這要看餐廳店員的心裡想法和實際做法了。

抽象邏輯解釋完了,回歸保險。所以執行理賠的人員,要不要認為「手術費用」是自然包含「手術室及其設備使用費」、「手術技術費」、「手術材料費及麻醉費」,無需特別寫明包含「手術相關費用」,還是說,因為條款沒有載明包含「手術相關費用」幾字,我「手術相關費用」就不賠?(我是說請您吃飯又沒說請您吃套餐!)那就權利掌握在執行理賠的人員和公司政策手上了!!
實話客
Level 5
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台壽 HNRB 上市時,RJ 和 HSA 還沒有問市。所以它不會知道後面的人還特別寫明「手術相關費用」這件事。當然,後面的人有講,明白。前面的人沒有講,它就可以包括也可以不包括,都算對。
實話客
Level 5
保險業務員 location 台南市
如果不明白這個邏輯,我舉一個邏輯的例子。

現在的考場規則,可能會寫,不得帶「計算機」和「手機」進場。

如果您去查閱民國70年的考場規則,可能只寫,不得帶「計算機」進場。

我們無法求證如果民國70年帶手機進場會不會被阻止。但是如果有個考場至今還沒改寫規則,白紙黑字上仍然只寫不得帶「計算機」進場,您認為如果您攜手機進場,會不會被阻止呢?如果被阻止,是否是引用不得帶「計算機」進場這一條呢?
flyindance56
保戶
依您的說法,您的意思應該是門診手術費用及門診手術雜費係依照第六條【外科手術費用保險金之給付】做理賠,因為第六條手術費用並沒有去排除手術相關費用,就廣義而言手手術相關費用仍算在手術費用中。

而給付的方式,係依照手術比率X計畫別額度,如我投保計畫三,外科手術費用額度20萬,我今天動一個"輸尿管取石術",手術比例22%,故倘我今天門診動"輸尿管取石術",則我門診手術費用及雜費的總限額是20萬X0.22=44,000元。

我認為您這個說法是比較說得通的,這意味著台壽將門診手術雜費視為門診手術費的一部份,只是不管是FINFO,或者是網路討論區,似乎都是認為門診手術費歸手術費,門診雜費歸住院醫療費用。門診手術費吃手術費照表比例額度,門診手術雜費吃住院醫療額度。

但我今天就是看不出來門診手術雜費吃住院醫療費用的依據在哪裡,所以上來問,不過現在我得到兩個不同的答案,還是我來問問台壽官方,才能得出比較肯定的答案呢@@
flyindance56
保戶
我苦思了一陣,我認為解釋法應該是如此:

第五條 【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

首先,第五條的標題針對的是【住院醫療費用】,然而,其第一句啟動條件除了住院,竟然還有涵蓋【門診外科手術】,這意味什麼?意味的是:對台壽而言,即使是非住院的門診外科手術也依然可以啟用住院醫療費用保險金的理賠,如果不是這樣,不然為什麼還要特別提【門診外科手術】也能夠給付? 只提住院就可以了,是吧?

那既然【住院醫療費用】啟動條件尚包含【門診外科手術】,那麼第五點:超過全民健康保險給付之住院醫療費用,這個住院醫療費用,指的就不是狹隘的、我一開始所認知的「因住院而衍生的醫療費用」,他指的是第五條的標題【住院醫療費用】,這個【住院醫療費用】是比較廣義的、也是這第五條所認定的,除了住院,還包括因門診外科手術而衍生的費用。

因此,FINFO或是網路討論區的結論應該是正確的,門診手術費,就是用第六條手術費保險金+照表比例做限額理賠;門診手術雜費,就是依照第五條做總額度內理賠。
實話客
Level 5
保險業務員 location 台南市
上一種講法和下一種講法,都說得通的。文字就是看人解釋,解釋嚴可以無期徒刑,解釋鬆可以無罪回家。律師通常沒有武器也沒有縛雞之力,但憑解釋條文就可以無期到無罪,或無罪到無期。
實話客
Level 5
保險業務員 location 台南市
重點還是要看法官的心證和解釋。
實話客
Level 5
保險業務員 location 台南市
扯遠了,還是要回歸看該理賠部門是將這段文字如何闡述了。
Angela baby
Level 3
保險業務員 location 台中市
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您好~

第五項:【超過全民健康保險給付之住院醫療費用】,符合住院事實才有理賠。

門診外科手術依據哪一條來理賠呢?
還有一到四項喔,都是門診手術可能遇到的額外花費:
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。

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flyindance56
保戶
只是材料費呢?
Angela baby
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 4 小時內回覆討論區
您好,能否舉例您想了解的材料費項目是什麼? 更能精準地回答您喔~

舉例手術造成的疤痕,在醫院使用除疤凝膠,算會是材料費嗎? 可理賠嗎?
諸如此類的實例提問,更能了解您想詢問的問題,才能解決您的疑惑喔。
flyindance56
保戶
例如白內障置換水晶體呀
Angela baby
Level 3
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有在手術雜費的理賠範圍內的
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