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阿福

請問一下~保險公司的核保部門和理賠部門~為何總是那麼的神秘呢?~難道不神秘無法生存嗎?

請問一下~保險公司的核保部門和理賠部門~為何總是那麼的神秘呢?難道不神秘無法生存嗎?他們核保的標準和理賠的標準是否違該部門的人員會依照(健保局)和(保險同業公會)的統一平台上來做核保或是理賠的標準嗎?~某某某~~在幾年的幾月幾日生了什麼病~確實是會在健保局和保險同業公會的記錄裡面一目了然嗎?~我去年曾經跟東森保代的電銷人員買了一張康健人壽的防癌險保單~但我要買第二份同樣是防癌險的保單時在我在和他們在洽談的電話中講到說我在前兩年曾經在求職時當時的公司要求我去做的醫院做體檢~那份體檢的有紅字異常的部份有跟他們電銷的在電話裡提到~(因為他們在電話裡都有完整的錄音錄到了~所以他們說既然我已經在電話裡已經有提到所以就要我寄那份體檢報告給他們了~(但重點是我的那份體檢報告的體檢日期是已經都不符合當初寫要保書裡所問到的所有的被保險人告知事項裡的問題中所卡的那些年限了~例如~過去一年內~~~~或是~過去兩年內~~~~或是~過去五年內~~~~是否曾經醫師建議治療診療或用藥?~也沒有他們要保書中所提到過的那些疾病名稱~只有血壓的部份我忘記是舒張壓~還是收縮壓~他的正常範圍是90~但我量出來是92~多出2~還有他們要保書裡的被保險人告知事項的部份有一個部份有問到高血脂症的部份~我的那份體檢報告裡血脂確實是有些偏高啦~但血脂偏高跟高血脂症是一樣的嗎?還是不一樣呢?~我有打電話問過護士~他說~血脂偏高不代表是得了高血脂症~(她說~要經過追蹤2到3次的追蹤過後才能夠確診~我這只是一份體檢報告~不能馬上就能肯定是高血脂症)~請問(這位護士的說法是正確的嗎?)謝謝各位保險達人給我的所有的寶貴意見喔~我心懷感恩~
(現在回想起我當時我還傻傻的跟那業務員提這體檢報告的這件事~不知這樣算不算不打自招~或是自曝其短呢?)那銷的業務員就要我把我在電話中所提到的那份體檢報告連同要保書寫好~一起寄回去給他們~然後~他們會拿去給康健人壽的核保~那位業務員他有在電話中跟我說~我體檢報告的這些紅字異常的部份依照他的經驗~他說~不會影想我買房癌險的資格~但是~有可能會之後要跟他們買醫療險時可能會有一些問題~他說~我的體檢報告的紅字異常的部份有可能會被保險公司給批註~但他說~那批著只是暫時的~過了幾年就會被拿掉~但我有看了保險專家(劉鳳和)的保險書~他裡面內容有提到說~(一旦被批註了~可能就拿不掉了~是真的嗎?)我不知道誰說的才是對的~可否請各位保險達人告訴我一下好嗎?感恩~
電銷的保險業務員~她們是否都有一套教戰守則呢?他們知道電話錄音裡什麼可以講什麼事是不能講得呢?她們是否都懂得什麼話題對她們不利或是她們比較懂得怎麼閃避對她們不利的話題呢?但是我們買保險的保戶卻是在電話錄音裡赤裸裸的不知道什麼該講什麼不該講~我身邊的業務員是跟我講說~跟電銷買保險時~該講的講不該講的或他們要保書裡被保險人告知事項裡沒問到的就不要講~但是~如果有問到的~就要據實以告了~
還有~我剛才所上述的部份~如果~我當時有把那份體檢報告連同要保書一起寄回去給他們的話~那~是不是~我的那份體檢報告有紅字的部份就會從此被他們保險公司的核保部的人員做了存檔了呢?
(如果一旦被保險公司存檔之後是否就會成為他們保險公司的永久性的記錄了呢?)那~不知道我的這些體檢資料有紅字異常的部份別家保險公司是否看得到呢?~那如果保險公司~他有了我的這份體檢報告之後~他們是否會把我的體檢報告所有有紅字異常的部份上傳到公會~到公會的統一的平台上給其他家保險公司做一個我這個人在別家保險公司買保險時的一個永久性的投保時審核的參考記錄呢?
我之前曾經聽我身邊的業務員說~保險公司的理賠部門在理賠時如果我之前投保之前~我所自費到醫院做的體檢報告保險公司確實是沒有辦法查到的是嗎?還是其實是可以查得到的呢?
但是~有另一位保險業務員她是說~保險公司在理賠時~其實~我之前在醫院自費所做的體檢報告其實也是可以查得到的~因為保險公司在我要申請保險金理賠時會要我簽一份好像是授權書吧~要我授權保險公司去醫院查我的所有的病歷和所有我之前在醫院做的的體檢報告資料作為理賠的參考~兩位保險業務員的看法有不同的地方~可否請各位保險達人告訴我到底是以上哪一位保險業務員說得才是正確的呢?真的很不好意思~我一下霹哩啪拉問了那麼多的問題~希望不會造成各位保險達人的太大的困擾喔~但我問的所有以上的問題其實真的已經是困擾我很久的時間了~希望各位保險達人能夠幫我解答一下好嗎?~真的很謝謝大家的寶貴意見和幫忙喔~真的很感恩~真的很感激不盡~謝謝大家~
共 2 則留言
趙軍凱
Level 3
保險業務員 location 未知區域

你的問題果然不少,我稍稍整理一下你大致上問的問題

1.核保標準
Q:每家公司在承做一份新保單時,都有一個評分標準。以年齡,性別,bmi值,病史等做為評分標準,每個險種有自己的標準核保分數。標準之上就正常承保,某個區間就有可能加費或刪減給付,低於及格分就是拒保了。所以體檢報告上的數字都是計分標準,差別在偏離標準愈多就扣更多分罷了。
Q2:你所提到的告知體檢部份,根據保險法127條規定,保險公司對保險承保前所發生之事做將不予承保。意思就是買保險的時候已經生的病,保險不負責。那如果只是指數有點異常,還不算生病就同上面所解釋的。
2.電銷方面
Q:我個人在進保險業前也跟電銷買過保險,當時乍聽之下好像不錯,結果等我進了保險業才發現我買了垃圾,立馬就不再繳錢。電銷因為有錄音,所以每句話都要小心(不論客戶或業務)不過他們確實有針對主推商品有一套話術,可以講客戶愛聽,又可以避重就輕的帶過客戶不愛聽,但又一定要講的告知事項。不過這也會出現在實體業務員上,只是差在事後能不能找到人算帳。
3.保險公司之間互通有無
Q:保險公司之間有一個機構叫保發中心,它專門負責和保險有關係的資料收集。和保險公司有關的就營業額,申訴率,理賠率,商品資料等等等繁族不及備載。那跟保戶有關係的資料當然就是,投保商品、保額、理賠、拒保等。這些資料都由公司主動上傳到保發中心,所有一但發生拒保,那就是會被所有公司知道你被拒保過。不過你的核保記錄有關的細節(分數等等),因為公司標準不同,通常不會出現在保發中心(也跟病歷是個資法問題有關)

ps:醫院自費體檢還是有病歷的,畢竟是醫院嘛,有掛號有紀錄。
不過如果不是在醫院體檢的就........

3
不滿
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阿福
保戶

國泰人壽(趙軍凱)先生您好~真的很感謝您針對我的長篇大論的問題給了我最詳細的解說和解析~本人心懷感恩~

有關您上述的(核保標準)的部分~你的意思是否為~(核保人員是否在一開始核保任何一位保戶的核保過程中核保人員就可以直接看得到某某某~或是任何一位保戶~的就醫紀錄~甚至是醫院的體檢報告呢?~但是保險公司和保戶之間不是就是基於一個誠信原則嗎?如果保險公司在一開始核保時就能夠在類似保發中心這種機構保險同業的統一的平台上已經先行知道了所有保戶的就醫紀錄或是被拒保的紀錄了~那~因為我之前聽別的業務員說~有的人是帶病投保的案例~如果一開始保險公司在核保時就知道這個人已經在幾年前或是幾月幾日已有既有的病歷了也知道該保戶是帶病投保的~那該保險公司又為何要讓那位帶病投保的保戶去核保通過呢?~還發了保單給保戶了~那既然保險公司已經發了保單給保戶了~那是不是保險公司就代表願意去承擔這一切的所有風險了呢?還是其實保險公司的心態是否只是想藉機逞罰一下或玩弄一下保戶這樣的心態呢?(趙軍凱先生對不起~我一下問了你太多的問題了~我沒有要考你的意思啦~希望您別誤會~也希望您別放在心上好嗎?我覺得您真的是蠻專業的保險業務員~)~針對我前述的問題~我是不是可以這麼說~就是其實保險公司是一開始就可以把帶病投保這樣的保戶給篩選掉的~只是保險公司故意讓該保戶核保過了~但~到時理賠時~就不能理賠~保險公司是否想以這種方式來某種程度的逞罰一下保戶呢?因為保戶一開始就沒有基於一個誠信原則的做誠實告知的行為呢?所以該保戶所繳交給保險公司的所總繳保費也會被全數沒收嗎?所以~有的保險公司心態是不是說~(核保歸核保)(理賠歸理賠)~(核保過了~不見得理陪得到呢?)或者是~帶病投保~核保核過了~保單也發給保戶了~保險公司也不得不去承擔該保戶的帶病投保的風險呢?(因位保險公司發給該保戶的保單是鐵證啊~)還是!保險公司也絕對不會去管該位保戶呢?因為如果保險公司不理賠的話~保戶~也沒輒啊~感覺上總之保戶好像永遠都是弱勢的一群人~但台灣人又偏偏~不能不買保險~~真的是~有時候總覺得買了保險之後~就要看保險公司臉色了啦~還不至於說任保險公司宰割啦~但是就要照著保險公司的遊戲規則走了~如果不理賠~保戶們也沒輒啊~對不起~(趙軍凱)先生~還是要先跟您說聲真的很抱歉~問了你那麼多的問題~或多或少給你帶來不少的困擾~讓你困擾之處請多包涵~我不是故意要問那麼多保險的事情~因為~針對這方面的的事情我真的很好奇~所以才問的~因為一般平民老百姓真的是沒有那麼多管道去了解這一切~老一輩的只知道到要保要保~趕快保~但就不會去花很多的心思去瞭解或研究這些保險公司和被保險人的這些核保獲理賠上的一些小細節和娑有的眉眉角角~(國泰人壽趙軍凱)先生~真的很感謝您的解說喔~感恩~

不滿
留言 1
趙軍凱
Level 3
保險業務員 location 未知區域
其實保險公司是基於互信原則上讓保戶誠實告知,藉此來評估風險大小才能判定是否要承保(以產險概念來說,一般貨輪在航行時都會買保險,因為風險不大,可是軍艦的話你覺得有產險公司敢承保)。人跟東西畢竟不能比較,今天怎麼知道這個人是軍艦還是貨輪,在保險觀念發達的歐美國家,人民會用避險的角度來做保險規劃,所以對自己本身的危險程大部份時候都會據時以告。可是在台灣,大家都用繳的保費必須要還本為中心思想在買保險。真的以避險角度在買保險的時候通常是本身已有疾病時才會想要買。
好像兜了一大圈在解釋保險,簡單用白話。保險業在做評估時還是以保戶本身主動告知為主,調病歷畢竟要成本啊。只是如我以上的解釋,又扯到核保與理賠2方面的嚴格程度,如果您有相關經驗,就知道如果有誠實告知,在核保審查時也是嚴的亂七八糟的。
保險公司希望你有誠實告知就送你安心理賠,但台灣人們都希望已經生病再來保,最好是繳1萬保費可以拿100萬理賠,在目前這種諜對諜的情況下,現行制度無法在短時間解決,我覺得是民族性問題,還需要再教育啊。
其實要說明的東西還超多,可能會破萬字,都在一個眉角的問題。
最後得到您的肯定是我的榮幸,如果您覺得我還不錯的話請不嗇幫我按個讚,如果能再加碼保戶評價就萬分感謝。:-)
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