這次開刀的診斷 - 《MY83 保險討論區》

Question

小弟在107/1/27在台大醫院開刀切除蟹足腫，小弟的保單是100/8/3生效，開刀前醫生有問診，當時有回答醫生說大概6.7年前就有此症狀，因為時間太久了，不太記得確切的時間，開完刀後要申請理賠，保險公司要了病歷之後就以隱藏病情帶病投保為由不願理賠，之後詢問保險公司，他們回應說台大開的病歷上就寫了7年前就有此病症所以不理賠，我知道後就自行去查了ㄧ下我之前看診的診所，才發現其實我第一次看診是在100/8/25看診當天也才確診有蟹足腫，在我保單生效之後，可能當時台大醫生就隨意抓了個時間點，保險公司現在就抓著這點不願意理賠，現在理賠要進入申訴階段了，想請問我該如何去證明我真的是在保單生效後才知道我有蟹足腫的呢？

Accepted Answer

您好：

保險法第 127 條
健康保險人對於被保險人在訂約時已經存在的疾病，不負保險責任。所以如果被保險人帶病投保，保險人通常拒絕給付保險金。不過，許多法院判決表示，如果訂約時該疾病無外觀上可見之症狀，而被保險人並不知道自己罹患疾病者，保險人不得免責。

保險法第 51 條
保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效。但為當事人雙方所不知者，不在此限。
訂約時，僅要保人知危險已發生者，保險人不受契約之拘束。
訂約時，僅保險人知危險已消滅者，要保人不受契約之拘束。

但因現在大部分保險公司的醫療商品，疾病等待期為３０天(期間內發病，保險人則可免責）
您的診斷確診日，就是在等待期間內發生，所以保險公司會拒賠（很合理）

很尷尬的是，您的診斷是在等待期內，經訴訟後
有可能衍生其他狀況：
1. 保險公司不理賠，有機會退還所繳保費
2. 保險公司理賠，但解約
3. 保險公司不理賠，契約還是生效

建議跟您的業務員研討，如何跟保險公司爭取理賠(融通理賠之類），
以上是個人見解，希望對您有幫助．

如果有誤，歡迎大家一起研討．

Answer

通常醫療險保單上的「疾病」定義是：
(雖然有的不同)

「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日、續保日起所發生之疾病。

您的保單 100/08/03 生效，100/08/25 有確診記錄，看來即使請律師也很難有勝算了。

Answer

請問您投保的是哪一家保險公司，什麼商品?
為知您所投保的商品有無等待期

Answer

請先看看您確診日是否是在疾病等待期內?
不是的話若保險公司不願理賠，那麼就可申訴處理。

Answer

請先看看您確診日是否是在疾病等待期內?部分保單有疾病等待期的問題
不是的話若保險公司不願理賠，那麼就可申訴處理。