實支實付醫療險 你一定要知道的眉眉角角


醫療險很重要,你我都知道。但想買醫療險的你,心中是否和我們一樣,總會有些疑問!

「這樣的保單划算嗎?」
「其他家的保單會不會比較好呢?」
「這份保單真的適合我嗎?」

而偏偏市場上有 20 多家保險公司,每家保險公司又有這麼多張保單,每份保單都是 10-20 頁的 pdf,裡面藏滿了密密麻麻的專有名詞與數據,每個國字你我都看得懂,但是整份合約我們就是看不懂。


「實支實付」是什麼?我好像還有聽過「定額給付」

 

沒錯,醫療險大致上就分為「實支實付」、「定額給付」兩種。

實支實付:花多少,補多少

 

根據「損害填補原則」,在符合條款與理賠額度內,以健保身份就醫、以治療為直接目的花費收據寫多少,保險公司就理賠多少

舉例:買了 10 萬雜費額度的實支實付醫療險,只要醫療雜費花費在 10 萬元以下,保險公司就會全數理賠。

定額給付:保多少,有多少

 

是當發生符合條款的醫療行為發生時,就理賠「固定」金額,而不管保戶實際上到底花了多少錢。若部分疾病雖需要的手術,但完整住院天數大概不會超過三天,而中間若使用到自費材料,很可能會需要自費數萬元以上。但若只有日額型的保單,那麼住院三天可得到的數千元理賠,根本不足以達到轉嫁風險的效果。

舉例:買了住院一天理賠 3000 元的定額醫療險,不管住院花費多少錢,都會獲得 3000 元的理賠。

推薦閱讀:理賠方式哪個好:實支實付 vs 定額給付


好像還有聽過「終身醫療險」,那會比較好嗎?

 

以相同的日額保障額度,終身醫療險的年繳保費是定期醫療險的3~4倍,而且需要綁定長年期。因此 MY83 建議若在預算有限的情況下,先以定期的實支實付為主。(推薦閱讀:別花冤枉錢!定期醫療險 vs. 終身醫療險


住院、手術、雜費,哪個比較重要呢?

 

醫療花費可以透過保險給付的項目中,大致可分為三種:病房費、手術費、其他雜費。此三大項目同時也是實支實付的三大項目。

  • 病房費:住院時病房的相關費用。

  • 手術費:保單上,相關手術扣除健保給付費用後的費用。

  • 雜費:除了以上兩項之外的其他費用,如:掛號費、藥費、材料費等。

根據106年健保局的統計,住院醫療花費裡,病房費佔 23%、手術費佔 13%、其他雜費佔了 64%;所以最容易造成病患財務壓力的就是「醫療雜費」了。

資料來源:衛生署住院醫療費用明細 (表119)
 

主約成本 - 可考慮減額繳清

 

實支實付的各險種大多是附約,因此購買時我們須另外購買一張主約搭配。但假設當你的重點是購買實支實付時,MY83 建議你可採用對主約「減額繳清」的方式處理。

1. 什麼是「減額繳清」?

 

簡單來說,假設第一年主約保費為A,附約保費為B,年總繳保費為C=A+B。我原本第一年要繳C的保費是因為要讓契約成立,其中A部分是要繳費20年的主約終身壽險,B部分每年是我們真正需要的附約,這邊是實支實付。

假設繳到第二年後,我不想繳主約保費A了,我只想繳保費B來維持我的附約,通常我們這時可辦理減額繳清,讓我免繳每年的主約A保費,但是主約保額也會因此而等比例縮水。不過附約不會受影響,每年只要續繳B的錢就可以讓附約繼續有效。

2. 減額繳清後,主約保費會等比例縮水

 

假設主約是一張 20 年的 10 萬元終身壽險,若當我們第一年後即執行減額繳清,因為我們只繳交一年,也就是 20 分之 1,因此原來 10 萬元的壽險保額也就變成 5000 左右,也就是等比例、原先的 20 分之 1。

3. 減額繳清的優缺點

 
  • 好處是可以省下第二年之後的主約保費

  • 缺點是若之後這家保險公司有出了好的附約險種,無法直接附加在已經減額繳清的主約上,必須重買一張主約,等於是入場券已經剪掉了要重買。

因此假設當你的重點是購買實支實付時,MY83 建議你可考慮購買一張同一家保險公司、費用最低、可搭配的主約保單,且在一年後採用「減額繳清」的方式暫停繳交主約保費,以節省自己保險支出唷。當然若你同時也剛好需要主約保單,那就需要另外考慮主約成本的問題囉。

實支實付七大重點

 

當然,費率並非醫療險唯一購買重點,絕對是個非常重要的指標,那除了費率之外,我們還需要知道什麼呢?

1. 理賠會被刁難嗎? 

 

某些保險公司在理賠上,相對較為嚴苛。但若只要有住院事實,基本上遇到理賠問題的機率就會大幅度降低。

2. 是否包含有門診手術費、門診手術雜費 

 

有的手術需要住院、有的手術不用住院。而大部份實支實付的手術理賠,只理賠需要住院的手術。因此,是否包含門診手術雜費、與門診手術費,就是一個非常重要的關鍵。

比方說:不包含門診手術的方案,若沒有住院事實,基本上相關的費用就不會理賠喔。

3.「列舉式」還是「概括式」

 

保單條款上,會列舉了很多「住院醫療費用」可理賠的項目,那超過這些項目之外的呢?

  • 列舉式:若保單中沒有註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,也就是不理賠條款中沒有列舉到的,以後理賠上可能會有爭議。

  • 概括式:相反的,若保單中有特別註明「可理賠超過全民健康保險給付之住院醫療費用」這條,沒有列出來的項目,還是有可能透過這條理賠,比較沒有爭議。這條對保戶來說相對比較有保障。

    「概括式」對保戶來說相對比較有保障。

4. 副本理賠

 

理賠的根據,可用就醫收據或診斷證書為依據,而不管哪一種,「正本」都只有一份。其他事後申請的、另外影印的都是算「副本」,而由於部分消費者會投保兩家以上的實支實付,希望在醫療行為發生時,可以透過副本理賠的方式獲得多份保險的理賠。(推薦閱讀:正本、副本,傻傻分不清楚 - 副本理賠是什麼?

5. 非健保身份打折比例

 

部分醫療行為是不在健保理賠範圍內的,就會需要以非健保身份方式就醫(比方說中醫推拿),因此此類的理賠就會「以非健保身份就醫」,而這類的理賠會打折哦。

而以市場上常見的打折比例來說,大概是60%-65%左右。而且去沒有「醫師執照」的國術推拿館,是無法申請理賠唷!

6. 轉換日額

 

若實際花費遠低於理賠額度,可選擇「轉換日額」作為理賠的方式

比方說:當你住院 2 天,實際花費只有 1000 元。假設你的病房費額度是每日 3000 元(每天住院最多理賠 3000 元);轉換日額 2000 元。此時,若以病房費理賠,僅能理賠 1000 元,因為病房費是以實際花費為理賠金額。但若以轉換日額理賠,一日可賠 2000 元,兩天共可賠 4000 元,而「轉換日額」並不是所有險種都具備的。

7. 最高投保歲數

 

實支實付不會無限期投保,因此各險種針對保戶可投保的最高歲數各有不同的限制,大多約落在 65 - 75 歲之間!

8. 申訴率

 

申訴率=申訴案件 / 簽單契約總件數

也就是「買保險、理賠時與保險公司及其業務員發生糾紛的機率」透過申訴率,我們可以大略知道這家保險公司在「業務招攬」、「承保範圍」、「事故原因認定」、「理賠金額認定」等方面,是否能讓大多數保戶滿意。(當然不能全以此為依據,畢竟有些保戶對於明明沒保到的事情,卻硬要抝理賠......)

注意: 這邊的申訴率大多是以「萬分比」的數字呈現喔

資料來源:財團法人金融消費評議中心

太棒了!當你完整看完這篇,恭喜你!你已經對實支實付有了一定的瞭解了!