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mmm 小資族

90年投保保誠新康寧終身醫療

手術理賠,保單內容寫著以『手術名稱及費用表』所載比率給付
理賠時,出現手術範圍大小比例理賠,不是以名稱嗎?
這樣對嗎?疑惑不解!
共 5 則留言
保險經紀人Henry
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 7 小時內回覆討論區
mmm你好~~

理賠的部分是依照手術名稱
後面所載的比例是您的手術限額去乘上比例
才會是最後的理賠金額唷~~

希望我的回答有幫助到您
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3
不滿
留言 5
mmm
保戶
請問,那該是100%比率的,保險公司卻以手術範圍大小,只理賠50%,這樣對嗎?
保險經紀人Henry
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 7 小時內回覆討論區
如同下面先進所說的
建議您先打電話去客服客訴這樣的問題
如在不理賠就申請評議
理賠的部分都是看條款內容去做理賠
以您這樣的結果建議去做評議申訴
看完您的留言,這樣的狀況真的不是很合理。
mmm
保戶
覺得保險公司是直接以健保手術比率核算,讓我不知道我的保單手術比率表存在的意義是什麼!
以前買的保單,沒有現在的健保比率,難道健保變了,我的保單要跟著變,我的保單手術表變廢紙了嗎?
保險經紀人Henry
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 7 小時內回覆討論區
保險公司這樣處理的狀況的確是不合理。
下面您也有提到說客服人員回覆您,
針對自體移植皮膚手術是針對蜂窩性組織炎才得以做理賠。
請他舉證條款哪裡有寫到這樣的東西,
如沒有,請他把剩下的理賠金額全部理賠下來。
再不理賠,還是一樣請您照各位先進和晚輩所提到的先申訴,
申訴不果就走評議。

根據您的問題,如您做的手術如不再手術附表內,
保險公司應該跟您去做協議,比照手術表中程度相當的手術項目比例做給付。
mmm
保戶
我也不明白為什麼要把事情搞得那麼複雜,讓人覺得保險,不保險了!
巴布
Level 3
保險業務員 location 桃園市
通常 4 小時內回覆討論區
您好

手術理賠,保單內容寫著以『手術名稱及費用表』所載比率給付
是用手術額度乘上手術比例的金額,就是你這手術能使用的額度

通常是以名稱,如果沒有的話就是以手術健保點數來去對映手術比例
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建議可以免費諮詢,根據您的保單跟醫療收據幫您做正確回覆
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不滿
留言 1
mmm
保戶
醫生診斷書寫:清創“植皮手術”,難道不是保單手術表的『自體移植皮膚手術』?搞不明白了!
名稱不符就是保單手術表內沒有,而以手術健保點數對手術比例!
所以保險公司是要醫生開自體移植皮膚手術,才是以保單手術表核算嗎?
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
mmm您好:

您的意思是保險公司不只看手術名稱還看手術範圍去乘比例嗎?
請問您動了什麼手術呢?診斷書上面寫了什麼?
如果您可以提供這些資訊,我們比較容易判斷發生什麼事。

如果還有不清楚的地方
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不滿
留言 8
mmm
保戶
近期意外燙傷,醫院醫生實行清創植皮手術,保單費率表:自體移植皮膚手術100%,理賠卻是50%,去電詢問緣由,答覆:皮膚移植於25平方公分以下,核撥50%給付理賠!
保單內容並沒寫以範圍大小,不是該以手術名稱理賠的嗎?
又再去電客服中心詢問,客服中心答覆,早年保單內容無詳細載入,以理賠中心核撥,還說植皮手術是針對蜂窩性組織炎的植皮,被保險人是燙傷植皮,所以是通融理賠!
保單內容也沒這樣寫啊!
投保保險理賠,是該以保單內容為主,還是保險公司理賠與客服以公司處理為主?
小庒
保戶
照條款寫的理賠,和保險公司申訴 之後有聯絡妳的話直接告訴他,不賠就走評議
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
保險理賠當然是以條款內容為主,就像小庄所說的先跟保險公司申訴,如果還是一樣的答覆可以去金融評議中心做評議。
mmm
保戶
申訴?再打一次客服電話嗎?
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
打客服電話沒錯,可以強調這個結果不合理,您將會去評議中心申訴看看他們會有什麼反應。
mmm
保戶
打去了,客服說,要理賠部門處理,還說什麼健保制度規定的⋯各位大大,請問,我的保單裡沒寫著,會跟健保制度變動,客服跟我說健保制度,是什麼意思?我的保單要跟著健保變動嗎?謝謝大家
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
您手上有了保險公司的理賠結果和申訴結果,您可以參考這個網頁和評議中心申請評議
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1
mmm
保戶
謝謝
harry40721
Level 5
保險業務員 location 台北市
通常 17 小時內回覆討論區
您好~

以10計畫舉例來說:
門診手術是3000元
住院手術是20000*(手術名稱及費用表對應的比例)做理賠喔!!
跟手術範圍大小沒有關係喔!!

以上是給您的建議,如果想進一步討論或諮詢,請點我頭像主動諮詢,謝謝您!!
如果覺得我回答得不錯,也可以給我一個讚,鼓勵我一下喔!!
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不滿
留言 5
mmm
保戶
我就是搞不明白,為什麼會變這樣,難道買個保險,申請理賠都要打仗嗎?
harry40721
Level 5
保險業務員 location 台北市
通常 17 小時內回覆討論區
會建議您將診斷書及醫療費用收據,規劃內容計劃數,比較能給您明確的建議及方向
mmm
保戶
這份保單只看診斷書,不看收據的。診斷書上,醫生開:清創植皮手術,計畫10
harry40721
Level 5
保險業務員 location 台北市
通常 17 小時內回覆討論區
相近的手術比例是100%
所以理賠金額應該會是10*2000*100%=20000元
mmm
保戶
相近的手術比例是100%,請問你是以保單的比例還是健保的呢?好奇~
目前理賠是什麼健保比率25平方公分以下=50%比率理賠!我搞不懂!
保險知識家
Level 3
保險業務員 location 台北市
通常 1 小時內回覆討論區
您好~

手術表裡手術名稱對應理賠費用的比率

所以是依照動的手術名稱去對應費用表乘上您規劃商品額度去做理賠喔

以上建議給您
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不滿
留言 1
mmm
保戶
我也覺得應該是這樣,可是結果不是這樣,我就搞不明白了!到底是怎麼了?
買保險是需要時讓我們較安心養病養傷,結果竟成了買保險是更大的風險?
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