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Lilxan

三商實支實付理賠問題

12/9~12/13住院 12/10手術

險種是三商SHSR C計畫

12/21公司受理理賠之後
因為遲遲沒有消息
打去客服詢問進度
客服表示已在1/4結案
理賠金額是45XXX
其中包含 7000病房費 3XXXX多住院醫療費用
如附圖我住院期間自費了11萬多的費用
請問這樣的理賠金額是正確的嗎????
共 3 則留言
最佳留言
長假
保戶

您好~

至保發中心幫您查詢了一下條款及額度

三商美邦人壽 享健康住院醫療健康保險附約 SHSR C計畫
每日病房費用保險金限額  1.5仟
住院醫療費用保險金限額  30萬
每次手術費用保險金限額  7.5萬

依實支實付 收據內容理賠給付
住院五天 但收據病房費只有4天
病房費部分
兩天單人房 兩天雙人房
每天最高限額 1.5仟X4天=6仟
如保險公司算5天 即7.5仟

住院雜費部分
4988+1221+170+1100+30450=37929

手術費部分

註:本表未列明之手術項目,以「全民健康保險醫療費用支付標準」之「手術」
章節規定,每五百點換算百分之十之手術項目給付比率核算給付金額。
您的手術如未在手術表裡,2萬多點健保點數可換算成約400%
21544(手術健保點數)除以 500點 =40多

手術費限額7.5萬X400% =30萬(限額內實支實付)
收據裡 手術費6.5萬 應可以申請

以上為假設正常理賠情形
1、保險公司可能漏算手術費用
2、保險公司可能認為 該手術是美容或整型(除外責任)

您可於上班日去電該公司理賠科
找承辦專員詢問 您認為理賠有疑義之處
另張手術險有理賠(假設亦是該公司的)
實支實付險種,可能是手術費漏算
希望有幫助到您~

1
不滿
留言
保險問題
保戶

首先 僅看你的收據因為沒有診斷書 我猜的結果可能不太客觀
1.住院天數正確嗎?看你收據好像要補貼單人房2天6000元及雙人房2天4000元的費用,所以應該是住12/9-12/13這5天吧收據也是12/13開的(應該是當天出院結帳的吧),病房費應該理賠5天10000元才對
2.你以健保分份入住應該不用打折,目前看來他病房費有賠給你但是金額不對,住院醫療費用應該是完全理賠,但是手術費60000元卻完全沒賠,因為你沒附診斷書所以也不好猜測,或許他認定6萬元的這個是非必要之手術
3.若要請大家幫忙看一下,建議還是附一下診斷書比較好,其實我自己也很好奇耳鼻喉科健保支付後有什麼手術還是自費那麼多

不滿
留言 2
Lilxan
保戶
已修正 住院是5天沒錯 我做的是鼻中膈鼻道成形、懸壅軟顎整形手術、扁桃腺雙側摘除、氣棒式舌根減積 下鼻甲電燒 但我另外還有一張手術險也有賠下來 賠了16000多 我估計是500保額 加上三個分別 15 15 5倍數的手術
長假
保戶
病房費 自費4天 共1萬

但實支實付 限額每天1.5仟

看收據僅有四天

故應該是理賠6仟

並不是病房費1萬 全部都理賠~
Lilxan
保戶
另外一張手術險是同公司的沒有錯
不滿
留言 1
長假
保戶
這樣的話

應該很高機率是理賠專員漏算

不太可能手術險有理賠,實支實付手術費用不理賠

您說對吧~

現在可能面對到的問題是

如手術不在SHSR C計畫 該手術表內

保險公司按條款應會和您協議手術限額內百分比

您可依據條款內[健保點數換算那段文字]

訴求2萬多點換算成約百分之四百

7.5萬X400%=30萬(限額內)

實際自費6.5萬

應全部給付 手術費用共6.5萬

希望有協助到您申請理賠~
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