中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約的問題
10/1因子宮肌瘤前往新樓醫院做腹腔鏡手術，拿掉約7-8公分的腫瘤
回來後就開始針對已買保單「中國人壽」做研究，依我自己看到的理賠內容還是有些疑問❓
我知道的是這份保單
中國人壽新康泰綜合住院醫療保險-附約（15單位）
1、住院日額1500/天［4500元］
2、（住院醫療費用）雜支最高9萬可申請
（15單位*6000=9萬元雜支）
————————————————————
以上這些都看的懂
但讓我最不解的就是它的
【外科手術費用保險金之給付】
第 九 條
被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間 內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費，但 以不超過本附約所載「外科手術費用保險金限額(每次)」(如附表一)乘以「外科手術名稱及費用表」 (如附表四)中所載各項百分率所得之數額為限。
請有經驗的各位，幫忙看一下第3項，我的計算是正確的嗎？
3、外科手術費用保險金（3000*15單位=45000/每次最高限額 乘 子宮肌瘤摘除術 89%）
真的爬文好久喔😭但是都還是有疑慮，也希望這篇發問也可幫忙到和我有相同疑慮的人
謝謝你們～～
PS: 謝謝大家的回答，我剛剛又在把收據po上來，因爲雖然我知「外科手術的限額」但我不知在這項上，以自己的案例是領多少（再麻煩麻煩各位專業幫我看一下）
台中市
您條款研究的很仔細 且計算沒錯哦
然而這份商品是實支實付
所以要收據上有實際的手術花費時才會理賠該筆手術費用
大多數手術費用都會被健保點數抵掉
也就是全民健保付掉了
若健保點數抵完後還有花費才會啟動該筆手術實支實付理賠
舉例來說：
假設今天動子宮肌瘤手術
住院一日2000元
手術花費1萬
特殊醫材花費2萬
則實支實付理賠如下
住院1500+手術費1萬+雜費2萬
希望我的經驗有幫助到您
我服務於中部的錠嵂保險經紀人公司 若有討論與投保需求請點選頭像進行一對一的討論與規劃
能幫我在看一下「外科手術項目」實際能領的金額嗎😊
台中市
被健保點數抵掉了所以您手術費用沒有實際支出
所以實支實付手術費用理賠金額會是0元喔
因我還有一份全球 （xhr)計畫5的保單
針對外科手術項目，應該也如同這份一樣有實際自費手術的部分才有理賠！
台中市
實支實付都是要有實際支出才會理賠喔
台中市
版主所購買的是15單位
所以3000*15是以45000的基數乘以手術比例計算沒錯
高雄市
看完您的問題，覺得您真的很不容易!
大多數的人買保險只在乎數字，而您在乎的是條款怎麼寫!
您所提出的問題及算法為正確的，附表一有寫到 各項保險金限額 = 投保單位 × 每一單位給付限額，所以外科手術的限額為「投保單位15 x 外科手術費用保險金(每次)3000 =45000」
45000 再乘上附表四中的手術項目比例 89% 為 40,050 元
此金額為該手術的手術費給付限額，實際上給付的金額還是要看您所花的手術費來做給付，手術費40,050元內保險公司會做實支實付的動作。
若此解答有正確的回答到您的問題，也可以給我個 讚 或 最佳留言
有任何保單上的問題也能點及頭像來諮詢我，很開心替您服務!
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台中市
牛哥 您好，我是汶汶，很高興為您回覆：）
請有經驗的各位，幫忙看一下第3項，我的計算是正確的嗎？
3、外科手術費用保險金（3000*15單位=45000/每次最高限額 乘 子宮肌瘤摘除術 89%）
對 是正確的，手術最高限額是 40,050 元
實支實付都是計算最高限額，在針對收據的花費 限額內原則上會理賠：）
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台中市
雜費 賠 28084元
手術費 賠0元
收據上 手術花費全健保給付，無花費 也就不會有理賠金喔
因我還有一份全球 （xhr)計畫5的保單
針對外科手術項目，應該也如同這份一樣有實際自費手術的部分才有理賠吧！
台中市
台中市
您的計算是正確的喔~
外科手術費用保險金(一單位/每次) 3000，保戶買的是15單位。進行子宮肌瘤摘除術89%，所以計算方式如下:
=3000*15*89%
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高雄市
牛哥您好
我買的是15單位
10/1因子宮肌瘤前往新樓醫院做腹腔鏡手術，拿掉約7-8公分的腫瘤
回來後就開始針對已買保單「中國人壽」做研究，依我自己看到的理賠內容還是有些疑問
好險是住院手術，如果是門診手術就尷尬
中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約 (OCH) 15單位
轉換住院日額選擇權：1,500/日 (與下面擇優給付)
病房費與膳食費：1,500/日
住院雜費：住院第1-30天：9萬
住院第31-60天：18萬、住院第61-90天：27萬、
住院第91-180天：36萬、住院第181天以上：45萬
住院手術費：4.5萬 x 手術表 (2.5%~500%)=1,125~25萬
收據：副本、雜費條款：概括式、保證續保：75歲
二代健保之後住院天數減少且醫療科技進步
很多手術都從住院手術改成門診手術了
這張的條款上沒有寫到門診手術的相關保障是個硬傷
建議規劃第二張有門診保障的實支實付
現在也有兩張實支實付可以把病房費與膳食費併入雜費理賠
再額外理賠住院日額跟慰問金，是目前這兩年的超強實支
住院三天的理賠試算
病房費與膳食費有4,500的額度：理賠4,500 額度不夠 (13,687=7,200+120+6,367)
住院雜費有9萬的額度：理賠21,717 額度夠 (5,991+15,726)
住院手術費40,050的額度：理賠0 上面沒看到手術費自費
小記：26,217
因為上面的手術費自費項目0元
所以手術費的理賠項目就用不到囉，健保手術很多都會這樣
不過這個也蠻看醫院的收據開法而會有不同的結果
有些醫院會把手術相關雜費列入手術費自費欄位
另外也可以趁這次做個保單健診
原本投保的是中國人壽
估計一次性給付的癌症/重大傷病/失能險都是個缺口
6大保障型險種懶人包
失能險：建議額度為基本開銷+3萬看護費
醫療險：建議雙醫療實支合計額度20萬以上
一次性給付癌症險：200萬以上
一次性給付重大傷病險：100萬以上
意外險：視家庭責任提高保額，產險公司便宜又大碗
壽險：視家庭責任投保
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因我還有一份全球 （xhr)計畫5的保單
針對外科手術項目，應該也如同這份一樣有實際自費手術的部分才有理賠吧！
高雄市
住院三天的理賠試算
病房費與膳食費有9,000的額度：理賠9,000 額度不夠 (13,687=7,200+120+6,367)
住院雜費有9萬的額度：理賠21,717 額度夠 (5,991+15,726)
住院手術費40,050的額度：理賠0 上面沒看到手術費自費
小記：30,717
但內容有一個部分有些疑問
是關於6367這筆費用
因為這筆費用是來自於「健保自行負擔10%」
所以是不是會併入「雜費」裡賠付呢？
因為它不屬於病房費啊？😊
高雄市
這邊是病房費部分負擔10% 正常都是先列入病房費
您上面註記也是列入病房費 就先以病房費用試算
台中市
感謝您提供的資訊
針對您提出的外科手術費用保險金（3000*15單位=45000/每次最高限額 乘 子宮肌瘤摘除術 89%）
45000*89%=40050 為這項手術最高可以理賠的金額
因為是實支實付的險種所以是理賠超過健保給付後的自費金額，從收據看這項手術費用已由健保完全給付，也就是自費金額是0，所以這項理賠就不會啟動
以上經驗分享給您
若有需要也歡迎一對一諮詢喔，謝謝
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